医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓          名 ：——————————————
医师资格  级别 ：——————————————
类别 ：——————————————
医师资格证书编码 ：—————————————
医师执业证书编码 ：—————————————
 
 
填 表 时 间 ：        年     月      日
 
 
中华人民共和国卫生部制


填  表  说  明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医
师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗
科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗
科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生
医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机
构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组
织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
 

姓    名

性  别

照 片

出生年月

民  族

学    历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码

专业技术职务 任职资格

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业 机构地址

邮政编码

申请执业类别

获得执业助医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

个  人  工  作  经  历

时  间

单          位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：               年      月      日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

负责人：                                      印   章                                         年    月    日

执业机构意见

级别： 类别： 拟聘用科目：   负责人：                                     印   章                                           年    月    日

执业机构上级主管部门审批意见

级别： 类别： 拟聘用科目：   负责人：                                     印   章                                        年    月    日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号： 机构地址及邮编：   级别：   类别：   聘用的科目：   负责人：                                             印   章  年    月    日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备   注