护士延续注册(1)

 
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
 
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
 

护士延续注册申请审核表
 
 

填报日期：       年     月     日
 
 
1．申请人情况

	姓    名		性    别		民    族
	出生日期	年       月      日			国    籍
	身份证号
	毕业学校
	所学专业				学    制
学    历		学    位			健康状况
毕业时间	年     月     日		护士执业证书编号
专业学习经历

 
 
 
2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称
单位登记号
行政区划		省(自治区/直辖市)             地区(市)            县（区）
邮政编码			单位电话
工作科室			技术职称
工作类别			职务
参加工作时间	年         月         日

 
 
 
3．申请人签名                                           
      
 
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：           同意□         不同意□                                                       单位法定代表（授权者）签字	单位盖章
填写日期        年     月     日

 
 
 
 
 
 
5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□                  不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期         年     月     日

 

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