医师变更执业注册申请审核表

    医师变更执业注册申请审核表

                                               
 姓            名：___________

  医师资格     级别:___________           

                                                               
               类别：_________
                                                             
   医师资格证书编码：__________

   原医师执业证书编码：________
                                                             
   新医师执业证书编码：________
                                                             
   填表时间：      年    月    日


   中华人民共和国卫生部监制


填表说明:
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的
新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执
业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟
变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊
疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。                       

姓名

性    别

照 片

出生年月

民    族

学历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码

专业技术职务 任职资格

身份证号码

原执业机构名称及登记号

原执业机构地址

邮政 编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师 资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

个  人  工  作  经  历

时  间

单      位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字：                          年    月    日

拟变更注 册事项

变更注册 理由

申请人签字：                         年    月    日

原执业机 构意见

印   章 负责人：                          年    月    日

原执业机 构上级主 管部门 审批意见

印   章 负责人：                          年    月    日

原注册卫生行政部门审批 意见

印   章 负责人：                           年    月    日

拟执业机构 意见

级别： 类别： 拟聘用的科目：       印   章 负责人：                           年    月    日

拟执业机构上级主管部门 意见

级别： 类别： 拟聘用的科目：     印   章 负责人：                           年    月    日

卫生行政部门的审批 意见

执行机构登记号： 机构地址及邮编：   级别：   类别：   聘用的科目：              印   章 负责人：                               年    月    日

医师执业 证书编码

执业医师

执业助理医师

备 注