四川省护理文件书写规范(1)

四川省护理文件书写规范

• 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：

• 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
• 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
• 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通过的外文缩写可以使用。
• 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写在正确（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
• 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

• 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一)眉栏各项：姓名、科、别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）、后日数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。
（四）在40—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如：“入院于九时三十分”。
（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测得时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字计数，可免记计量单位。

1. 大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。
2. 液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
3. 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

（七）、体温曲线的绘制
1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示。
2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平线上不连线。
3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
4.物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的体温应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v”表示核实。
6、体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
（八）脉搏、心率曲线的绘制
1.脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不相连。
2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜形划线填满。
3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
（九）呼吸曲线的绘制
1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平线上不连线。
2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。