护士变更注册(1)

 
中华人民共和国卫生部制           
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
 

护士变更注册申请审核表
 
 

1．申请人情况

	姓    名		性    别		民    族
	出生日期	年       月      日			国    籍
	身份证号
	毕业学校
	所学专业				学    制
学    历		学    位			健康状况
毕业时间	年     月     日		护士执业证书编号
专业学习经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称
单位行政区划	省(自治区/直辖市)           地区(市)           县（区）
邮政编码
工作科室		技术职称
工作类别		职务
工作时间	年     月     日 至       年     月     日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称
单位行政区划	省(自治区/直辖市)            地区(市)           县（区）
邮政编码
拟工作科室		技术职称
拟工作类别		职务

 
4．申请人签名                             填报日期：       年     月     日
 

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：           同意□         不同意□                                                     单位法定代表（授权者）签字	单位盖章
填写日期        年     月     日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：           同意□         不同意□                                                       单位法定代表（授权者）签字	单位盖章
填写日期        年     月     日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□                   不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期         年     月     日

 
 
 
8、提交资料及保证书

提   交   资   料	凡下列文字后有□者，应当选择与内容相符的方框中打“√”
	1、《护士变更执业注册申请审核表》□ 2、申请人身份证复印件□ 3、《中华人民共和国护士执业证书》复印件□ 4、《护士专业技术资格证书》复印件□ 5、卫生监督机构需要提供其它资料□
保  证  书 申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。           申请人（签字）：                    年     月    日

注：此表及所附资料均一式一份，其所附资料为复印件者，并写“与原件相符”及签申请人

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